در ناحیه کمر ما ۵ مهره وجود دارد. بین مهره‌ها پدهایی به نام دیسک وجود دارد. این دیسک‌ها به حرکات ستون فقرات انعطاف‌پذیری می‌دهند. ستون فقرات کمری به ما این امکان را می‌دهد که به جلو، عقب، به طرفین خم شویم و بچرخیم. فتق دیسک کمر یا بیرون‌زدگی دیسک به وضعیتی اطلاق می‌شود که دیسک بین مهره‌ها جابه‌جا شده و نخاع و ریشه‌های عصبی خارج شده از نخاع را فشرده می‌کند. در این بخش به بررسی علائم شایع بیرون زدگی دیسک می‌پردازیم.
علائم شایع بیرون زدگی دیسک
هنگامی که فتق دیسک کمر رخ می‌دهد، شکایاتی رخ می‌دهد که بر اساس ساختار (طناب نخاعی و یا ریشه‌های عصبی) تحت‌تأثیر فشار متفاوت است. فرد ممکن است با درد و همچنین شکایت‌هایی مانند ناتوانی در راه‌رفتن با فشار شدید، کاهش قدرت در پاها و بی‌اختیاری ادرار مراجعه کند. توزیع و تأثیر شکایات با توجه به ساختارهای تشریحی که ریشه عصبی که از سطح فتق دیسک خارج می‌شود، شاخه‌های خود را به آن می‌فرستد متفاوت است. شکایات اصلی عبارت‌اند از:
- کمردرد؛ حملات کمردرد منطقه‌ای که معمولاً با یک چاقوی تیز و گاهی متناوب همراه است.
- دردی که از کمر به باسن/پا منتشر می‌شود. در توزیع آناتومیکی ریشه عصبی آسیب‌دیده
- برق‌زدگی کمر / پا / بی‌حسی / سوزن‌سوزن‌شدن / از دست دادن احساس
- محدودیت در حرکات کمر
- مشکل در راه‌رفتن و نشستن
- بی‌اختیاری ادرار یا مشکل در دفع ادرار
علائم شایع بیرون زدگی دیسک کمر که فقط برخی از افراد آن را تجربه می‌کنند:
بسیاری از بیماران اظهار می‌کنند که ناگهان قفل شده‌اند و اصلاً نمی‌توانند حرکت کنند. درد ماهیتی مکانیکی دارد. گاهی اوقات فقط در یک موقعیت خاص از درد شکایت می‌کنند، در حالی که درد با خم‌شدن به جلو در فتق دیسک افزایش می‌یابد، با حرکت‌به‌عقب ستون فقرات تسکین می‌یابد. حرکاتی که فشار داخل ستون فقرات را افزایش می‌دهند (مانند سرفه، عطسه، زور زدن، کشش، نشستن، رانندگی، راه‌رفتن، خندیدن، بلندشدن از رختخواب) درد را افزایش می‌دهند.
چه نوع یافته‌هایی را در معاینه فیزیکی تشخیص می‌دهید؟
محدودیت حرکات ناحیه کمری بیمار، راه‌رفتن بدون وزن در سمت دردناک که به آن راه‌رفتن آنتالژیک می‌گوییم و راه‌رفتن با بار کمتر در آن سمت با خم‌کردن پای دردناک مشاهده می‌شود. آنها می‌توانند با وضعیت اسکولیوز بیایند، یعنی بیماران نمی‌توانند صاف بایستند و به یک طرف خم شوند. آنها همچنین می‌توانند زمانی که سعی می‌کنند به جلو خم شوند به پهلو خم شوند.
با توجه به ریشه عصبی درگیر، تلفات حسی و حرکتی تشخیص داده می‌شود. اگر ریشه عصبی S1 درگیر باشد، ممکن است ناتوانی در بالا آمدن نوک انگشت پا، از دست دادن حس در قسمت خارجی پا و ساق پا و از دست دادن رفلکس آشیل وجود داشته باشد.
در درگیری ریشه عصبی L5 ، از دست دادن قدرت در امتداد شست پا و از دست دادن حس در پشت‌پا ممکن است رخ دهد. در درگیری ریشه عصب L4 ، ناتوانی در راه‌رفتن روی پاشنه، از دست دادن رفلکس کشکک و از دست دادن حس در قسمت داخلی مچ پا قابل تشخیص است.
برای معاینه بیمار هم تست کشش عصب و هم معاینه کامل عصبی برای تعیین سطح عصب درگیر انجام می‌شود.
وقتی بیمار مبتلا به کمردرد می‌آید چه اطلاعاتی برای شما ارزشمند است؟
- من خیلی چیزها را در بیمار مبتلا به کمردرد زیر سؤال می‌برم. برخی از این موارد عبارت‌اند از:
- شروع، فراوانی و طول مدت کمردرد
- محل درد
- عوامل آغازکننده، افزایش، کاهش
- سفتی صبحگاهی
- تأثیر سرفه، عطسه یا زور زدن بر کمردرد
- زمان‌بندی در طول روز
- وجود درد شبانه
- علائم همراه پا (درد، پارستزی، بی‌حسی، ضعف، آتروفی و غیره)
- مشکلات مثانه و روده
- سابقه جراحی کمر
چگونه می‌توان تصمیم گرفت که درد بیمار ناشی از فتق دیسک کمر باشد؟
اکثر بیماران من می‌گویند که دچار بیرون‌زدگی دیسک کمر شده‌اند و برای معاینه اقدام می‌کنند. من همیشه از بیمارم می‌خواهم شکایت خود را به من بگوید. نباید فراموش کنیم که ما بر اساس فیلم درباره وجود مشکل تصمیم نمی‌گیریم. این واقعیت که ما در فیلمی که گرفتیم فتق دیسک را تشخیص دادیم نشان نمی‌دهد که درد ناشی از فتق است.
برعکس، مشاهده‌های غیرضروری می‌توانند ما را گمراه کنند. یک‌بار “شما فتق دیسک دارید.” وقتی اکثر بیمارانم که تماس می‌گیرند بلافاصله درد می‌گیرند، می‌گویند: من قبلاً فتق دارم و درد من به‌خاطر آن است.
قبل از تشخیص فتق دیسک کمر در بیماران ما که با درد در ناحیه کمر یا ساق پا، درد ناشی از اندام‌های داخل شکمی مانند سنگ کلیه، مشکلات کیسه صفرا، پانکراتیت، آندومتریوز، بیماری التهابی لگن، آسیب‌شناسی عروقی همراه است. (آنوریسم آئورت، تصلب شرایین) بسیاری از علل درد؛ مانند انسداد رگ‌های خونی، سرطان و بیماری‌های عفونی، بیماری‌های متابولیک استخوان (استئومالاسی، شکستگی و غیره) باید کنار گذاشته شوند.
تشخیص صحیح منجر به درمان صحیح می‌شود. متأسفانه وقتی اکثر بیماران ما با فیلم‌هایشان می‌آیند، “من قبلاً تشخیص خود را دارم، اینجا نگاهی به فیلم بیندازید و درمانم را انجام دهید.” در افکارشان هستند. در واقع، بیشتر اوقات این وضعیتی است که من را گمراه می‌کند.
پس از یک شرح‌حال خوب و معاینه فیزیکی، تصمیم گرفته می‌شود که آیا بیمار باید با روش‌های آزمایشگاهی و یا تصویربرداری معاینه شود.
کدام روش تصویربرداری برای تشخیص فتق دیسک کمر ترجیح داده می‌شود؟
تصویربرداری رزونانس مغناطیسی از ناحیه کمر روش ارجح است. این روش تشخیصی است که بافت‌های نرم را به‌وضوح نشان می‌دهد.
روش‌های تشخیصی با توجه به یافته‌های بیمار و بیماری‌های در نظر گرفته شده در تشخیص افتراقی انتخاب می‌شوند. بسیاری از معاینات مانند رادیوگرافی مستقیم، توموگرافی کامپیوتری، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی سایر نواحی، معاینات الکترونورومیوگرافی، سونوگرافی، هموگرام و آزمایشات بیوشیمی در آزمایشگاه، سطوح ویتامین، نشانگرهای التهابی قابل انجام است.
اگر هیچ آسیب‌شناسی اضافی در کمردرد و یا پا درد تازه شروع شده در نظر گرفته نشود و آسیب عصبی وجود نداشته باشد، بیمار فقط با درمان محافظه‌کارانه قابل‌پیگیری است. اما اگر علائم خطر وجود داشته باشد باید درمان جدی‌تری اتخاذ شود.
علائم خطر برای کمردرد عبارت‌اند از:
- سن ۵۰ سال، به ویژه زنان و مردان مبتلا به پوکی‌استخوان یا شکستگی‌های فشاری
- سن > 70
- سابقه تب بدون دلیل، عفونت ادراری یا سایر عفونت‌ها
- کاهش وزن غیرقابل‌توضیح
- تروما، ترومای تجمعی
- درد شبانه
- سندرم دم اسب (بیهوشی زینی شکل، بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع)
- سابقه پوکی‌استخوان
- سابقه سرطان/ سوءظن قوی به سرطان
- استفاده طولانی‌مدت از کورتیکواستروئیدها
- مصرف مواد داخل وریدی
- سرکوب سیستم ایمنی یا دیابت ملیتوس
- نقص عصبی کانونی که پیش‌رونده یا همراه با علائم ناتوانی است
- کمردرد که بیش از ۶ هفته طول بکشد
- جراحی قدیمی
آیا با وجود علائم آشکار بیرون‌زدگی دیسک کمر استراحت در رختخواب توصیه می‌شود؟
این موضوع بسیار بحث‌برانگیز است. بهتر است به‌جای استراحت در رختخواب، روی مرز بدون درد فعال بمانید. با این حال، استراحت کوتاه‌مدت (۲-۷ روز) در بستر در بیماران مبتلا به درد پا بسیار شدید ممکن است در نظر گرفته شود. بیمار باید درد وضعیت خوابیده داشته باشد. توصیه می‌شود به پشت یا پهلو بخوابید.
با قراردادن بالش زیر زانو ساق پا در حالی که روی پشت دراز کشیده‌اید زانوها را در حالت خم نگه دارید و فشار داخل کمر را در سطح پایین‌تر نگه دارید با خم نگه‌داشتن زانوها با زانو در حالت خمیده به دست آورید. بالشی که بین دو زانو در حالت خوابیده قرار می‌گیرد. وضعیت درازکش معمولاً راحت نیست. با این حال، من بیمارانی دارم که نمی‌توانند بخوابند، مگر در وضعیت مستعد.
توصیه به آنها این است که سعی کنند با قراردادن یک بالش نازک زیر ناف و یک بالش نازک زیر پاها در حالت درازکشیدن، وضعیت بدون درد را بگیرند. مهم است که استراحت کوتاه‌مدت باشد؛ زیرا عضلات با استراحت به‌سرعت ضعیف می‌شوند. توصیه می‌شود که بیمار تا جایی که می‌تواند تحرک داشته باشد. به‌هیچ‌وجه درازکشیدن و بلندنشدن توصیه نمی‌شود، زیرا حرکت برای تغذیه دیسک مهم است.
پس از استراحت طولانی‌مدت، به دلیل تورم در آن ناحیه، درد افزایش می‌یابد. با افزایش فشار در ناحیه کمر هنگام بلندشدن از تخت، درد افزایش می‌یابد.
هنگام برخاستن از رختخواب، توصیه می‌شود با چرخش به پهلو و نشستن در حالی که پاها از لبه تخت آویزان شده‌اند، به‌آرامی بلند شوید. برای نشستن، نشستن با شیب کمی به پشت و حمایت از پشت کمر با بالش راحت است. هنگام نشستن و بلندشدن از روی صندلی باید مراقب بود و از خم‌شدن بیش از حد به جلو خودداری کرد.
آیا می‌توانید در مورد داروهای مورداستفاده در درمان پزشکی صحبت کنید؟
بسیاری از داروها استفاده می‌شود. درمان دارویی با توجه به کلینیک بیمار توسط پزشک برنامه‌ریزی می‌شود. هنگام برنامه‌ریزی برای درمان دارویی، بیماری‌های همراه بیمار بسیار مهم است. برخی از داروها عبارت‌اند از پاراستامول، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، شل‌کننده‌های عضلانی، ویتامین‌ها، کورتیکواستروئیدها، مواد افیونی، داروهای ضدافسردگی. هدف از درمان دارویی کاهش درد، رفع ادم در ریشه عصبی، شل کردن عضلات و تسریع بهبودی عصبی است.
آیا با وجود علائم آشکار بیرون‌زدگی دیسک کمر، امکان فیزیوتراپی وجود دارد؟
در فیزیوتراپی، کاربردهای حرارتی سطحی/عمیق، درمان‌های الکترو تراپی با جریان‌های تسکین‌دهنده درد، کشش، ماساژ و ورزش از جمله روش‌های مورداستفاده هستند. هدف از فیزیوتراپی تسکین درد، رفع التهاب و ادم، شل کردن عضلات، کوچک‌کردن فتق، عادی‌سازی فشار داخل شکمی و افزایش ثبات ستون فقرات است.
بیماران ما مبتلا به فتق دیسک کمر در خانه می‌توانند گرمای سطحی را به‌صورت موضعی در ناحیه کمر اعمال کنند. اما نکته‌ای که در اینجا باید موردتوجه قرار گیرد این است که با نگه‌داشتن گرما زیاد یا خوابیدن مستقیم روی حرارت و گفتن اینکه برای درد من خوب است باعث سوختگی نشود.
کاربردهای حرارت عمیق با دستگاه‌های اولتراسوند و امواج کوتاه ساخته می‌شود که در کلینیک‌های فیزیوتراپی مورداستفاده قرار می‌گیرد. با استفاده از این دستگاه‌ها، هدف از بین بردن سریع‌تر تورم و التهاب و تسریع بهبودی اعصاب با اثر گرمای ایجاد شده در ساختارهای عمیق است.
می‌توانید در مورد جایگاه ورزش در درمان صحبت کنید؟
ورزش یک درمان اقدام لازم در درمان و پیشگیری از ایجاد کمردرد است. در دوره دردناک، کاهش قدرت در عضلات شکم و کوتاهی عضلات گروه پشت با محدودیت حرکت ایجاد می‌شود. هدف از ورزش‌درمانی بازیابی بیومکانیک مفصل، جلوگیری از ایجاد درد مزمن و جلوگیری از عود، در نتیجه افزایش عملکرد فیزیکی با جلوگیری از کاهش عملکرد است.
با افزایش قدرت عضلانی، استقامت، انعطاف‌پذیری، دامنه حرکتی و جلوگیری از انقباض، بیومکانیک مفصل ترمیم می‌شود. انجاورزش، اندورفین آزاد می‌شود و خونرسانی منطقه‌ای افزایش می‌یابد. با افزایش خونرسانی منطقه‌ای، تغذیه دیسک و عضلات افزایش می‌یابد، اسپاسم عضلانی برطرف می‌شود، افسردگی بهبود می‌یابد و اعتمادبه‌نفس فرد افزایش می‌یابد. ورزش باید به یک عادت تبدیل شود. مهم است که تمرینات را به طور منظم انجام دهید تا حداکثر تأثیر را داشته باشید.
نباید فراموش کرد که:
اثربخشی با ورزش منظم حداقل به مدت سه ماه آشکارتر ظاهر می‌شود. ورزش بیش از یک‌بار در روز به یک جلسه سنگین ارجحیت دارد. ورزش نباید باعث درد شود.
ممکن است یک احساس کشش یا گزیدگی خفیف وجود داشته باشد. اگر در حین ورزش درد ایجاد شود، یا ورزش به‌اشتباه انجام شده است یا هنوز زود است که به آن ورزش روی بیاورید. تمرینات با تمرینات گرم‌کردن شروع می‌شود و با تمرینات کششی – آرامش پایان می‌یابد. احتمال بروز درد در حین ورزش بدون گرم‌کردن بدن و آرامش بیشتر است و جلسه ورزش ممکن است به‌جای سود، ضرر داشته باشد.
ممکن است بعد از تمرینات کوتاه‌مدت درد خفیف عضلانی وجود داشته باشد؛ اما در صورت وجود درد شدید باید در تمرینات تجدیدنظر کرد. تمرین را باید با کمترین حرکات چالش‌برانگیز شروع کرد، این حرکات معمولاً تمرینات روی زمین هستند.
آیا تمرینات خاصی برای فتق دیسک کمر وجود دارد؟
بله. به‌خصوص تمرینات مکنزی و تمرینات تثبیت‌کننده کمر توصیه می‌شود. در تمرینات مکنزی، تمرینات مکرر دامنه حرکتی مفصل با تعیین موقعیتی که درد در آن بیشترین کاهش را دارد، انجام می‌شود. درد ممکن است در اولین حرکات افزایش یابد. اگر درد در ناحیه کمر متمرکز باشد، به‌خوبی به درمان پاسخ می‌دهد.
در تمرینات تثبیت پویا، وضعیت خنثی ستون فقرات به بیمار آموزش داده می‌شود و با حفظ این وضعیت در فعالیت‌های روزمره زندگی، میکرو ترومای تکراری کاهش می‌یابد. جدای از این ورزش‌ها، ورزش‌های هوازی به ویژه پیاده‌روی و شنا توصیه می‌شود.
اگر بیمار نمی‌تواند هیچ ورزشی انجام دهد، مهم است که تا آنجا که می‌تواند راه برود. با این حال وقتی می‌گوییم پیاده‌روی، منظورمان یک ساعت پیاده‌روی نیست. همان‌طور که قبلاً تأکید کردیم، تمرینات مکرر کوتاه‌مدت و مکرر بهتر از تمرینات شدید یکباره است. اگر درد زیاد نشد، راه‌رفتن کوتاه‌مدت (با ۱۵ دقیقه می‌توان شروع کرد) روی سطح صافی که خیلی سفت نیست و با کفش مناسب راه‌رفتن شروع شود و به‌تدریج افزایش یابد، روش صحیح‌تری است.
برای کسب اطلاع بیشتر از نحوه ورزش، مقاله بهترین حرکات کششی برای دیسک کمر را مطالعه فرمایید.
نظرات