علائم و درمان نوروپاتی عصبی-محیطی و پلی نوروپاتی در اثر دیابت

نوروپاتی محیطی، که در نتیجه‌ی آسیب به اعصاب محیطی شما ایجاد می‌شوند، غالباً موجب ضعف، بی‌حسی و درد، معمولاً در دست‌ها و پاها می‌گردند. این آسیب می‌تواند نواحی دیگر بدن را نیز تحت تأثیر قرار دهد.

افراد دچار نوروپاتی محیطی، معمولاً درد آن را به صورت کوبشی، سوزشی یا طپشی توصیف می‌کنند. در بسیاری از موارد، علائم بهبود می‌یابند، بخصوص اگر بخاطر یک بیماری قابل درمان ایجاد شده باشند. داروها نیز می‌توانند درد ناشی از نوروپاتی محیطی را کاهش دهند.

سیستم عصبی محیطی شما، اطلاعات را از مغز و ستون فقرات (سیستم عصبی مرکزی) به بقیه‌ی بدن می‌فرستد. نوروپاتی محیطی می‌تواند به دلیل آسیب‌های تروماتیک، عفونت‌ها، مشکلات متابولیک، دلایل ارثی و بودن در معرض سموم، ایجاد شوند. یکی از شایع‌ترین دلایل نوروپاتی محیطی، دیابت نوع یک می‌باشد.

برای درمان مشکل نوروپاتی حسی-ارثی میتوانید به متخصص مغز و اعصاب مراجعه کنید تا با تجربه و توانایی که در تشخیص و درمان این بیماری دارد به شما کمک کند. دکتر باغبان با سالها تجربه در زمینه مشکلات و بیماری های مغز و اعصاب به شما در بهبود این بیماری کمک میکند. برای دریافت مشاوره و یا مراجعه حضوری با شماره‌های 02138240000  - 02188792873  تماس حاصل فرمایید.

علت بروز نروپاتی محیطی چیست؟


نوروپاتی محیطی یک آسیب عصبی است که نه به دلیل یک بیماری تنها، بلکه توسط چندین عارضه ایجاد می‌شود. علت‌های نوروپاتی‌ها شامل موارد زیر می‌باشند:

  • اعتیاد به الکل. انتخاب‌های غذایی ضعیف که توسط افراد معتاد به الکل صورت می‌گیرد، باعث ایجاد کمبودهای ویتامینی می‌شود.
  • بیماری‌های خود ایمنی. این بیماری‌ها شامل سندروم اسجوگرن، لوپوس، آرتریت روماتوئید، سندروم گلین باره، پلی نوروپاتی میلین زدای التهابی مزمن و واسکولیت نکروزان
  • دیابت. بیش از نیمی از افراد مبتلا به دیابت، دچار برخی از انواع نوروپاتی هستند.
  • بودن در معرض سموم. مواد سمی شامل فلزات سنگین یا مواد شیمیایی
  • داروها. داروهای خاصی مخصوصاً آنها که برای درمان سرطان استفاده می‌شوند (شیمی درمانی) می‌توانند باعث ایجاد نوروپاتی محیطی شوند.
  • عفونت‌ها. اینها شامل عفونت‌های ویروسی یا باکتریایی، شامل بیماری لایم، زونا، ویروس اپشتین بار، هپاتیت سی، جذام، دیفتری و ایدز می‌باشند.
  • اختلالات ارثی. اختلالاتی مانند بیماری شارکو- ماری- توث، انواع ارثی نوروپاتی می‌باشند.
  • آسیب یا فشار بر روی عصب. آسیب‌هایی مانند تصادف با اتومبیل، سقوط یا آسیب‌های ورزشی، می‌توانند به اعصاب محیطی آسیب زده یا آن را تشدید کنند. فشار بر روی عصب می‌تواند ناشی از گچ گرفتن، استفاده از عصا یا انجام یک حرکت مکرر مانند تایپ کردن باشد.
  • تومورها. توده‎ها، سرطانی (بدخیم) یا غیر سرطانی (خوش خیم) می‌توانند بر روی عصب ایجاد شده یا به عصب فشار بیاورند. همچنین پلی نوروپاتی نیز می‌تواند در اثر برخی از انواع سرطان‌هایی که مرتبط با پاسخ ایمنی بدن هستند، رخ بدهد. اینها نمونه‌هایی از نشانگان پارانئوپلاستیک می‌باشند.
  • کمبود ویتامین. ویتامین‌های ب- شامل ب 1، ب6 و ب12- ویتامین ای و نیاسین، برای سلامتی عصب حیاتی می‌باشند.
  • اختلالات مغز استخوان. اینها شامل وجود ناهنجاری پروتئین در خون (گاموپاتی‌های مونوکلونال)، شکلی از سرطان استخوان (میلومای osteosclerotic)، لنفوم و آمیلوئیدوز می‌باشند.
  • بیماری‌های دیگر. اینها شامل بیماری‌های کلیوی، کبدی، اختلالات بافت‌های همبند و تیروئید کم کار (کم کاری تیروئید) می‌باشند.

در برخی از موارد، هیچ علتی شناسایی نمی‌شود (ایدوپاتی).

علائم نوروپاتی حسی چیست؟


هر عصب در سیستم محیطی شما دارای یک عملکرد مشخص است، بنابراین علائم، به نوع تأثیر آن عصب بستگی دارند. اعصاب به موارد زیر دسته‌بندی می‌شوند:

  • اعصاب حسی که حس‌هایی مانند درجه حرارت، درد، لرزش یا لمس را از پوست دریافت می‌کنند.
  • اعصاب حرکتی که تحرک عضلات را کنترل می‌کنند.
  • اعصاب خودکار که عملکردهایی مانند فشار خون، طپش قلب، گوارش و مثانه را کنترل می‌کنند.

علائم و نشانه‌های نوروپاتی محیطی شامل موارد زیر می‌باشند:

  • آغاز تدریجی بی‌حسی، لرزش یا سوزش در پاها و دست‌ها، که می‌تواند به سمت بالا، ساق پا و بازوها حرکت کند.
  • تیر کشیدن، سوزن سوزن شدن، درد طپشی، یخ زدن یا سوزش
  • حساسیت بیش از حد به لمس
  • فقدان هماهنگی و افتادن
  • ضعف عضلانی یا فلج، در صورتی که اعصاب حرکتی تأثیر گرفته باشند.

اگر اعصاب خودکار آسیب دیده باشند، علائم و نشانه‌ها احتمالاً شامل موارد زیر هستند:

  • عدم تحمل گرما و تغییر عرق کردن بدن
  • مشکلات روده‌ای، مثانه یا گوارش
  • تغییرات در فشار خون که باعث گیجی یا سرگیجه می‌شود.

نوروپاتی محیطی ممکن است یک عصب (مونونوروپاتی)، دو یا چند عصب در نواحی مختلف (مولتیپل مونونوروپاتی) یا چندین عصب (پلی نوروپاتی) را تحت تأثیر قرار دهد. سندورم تونل کارپال یک نمونه از مونونوروپاتی می‌باشد. بیشتر افراد با نوروپاتی محیطی، دچار پلی نوروپاتی هستند.

چه زمان باید به پزشک مراجعه کرد؟


فوراً و در صورت مشاهده‌ی مور مور شدن، ضعف یا درد غیر عادی در دست‌ها و پاهای خود، به دنبال مراقبت پزشکی باشید. تشخیص و درمان زود هنگام، بهترین شانس برای کنترل علائم شما را فراهم کرده و از آسیب بیشتر به اعصاب محیطی شما، پیش‌گیری می‌کند.

فاکتورهای خطر


عوامل خطر نوروپاتی محیطی شامل:

  • دیابت نوع یک، بخصوص اگر سطح قند شما به خوبی کنترل نشود.
  • سوء مصرف الکل
  • کمبود ویتامین به خصوص ویتامین‌های ب
  • عفونت‌هایی مانند بیماری لیم، زونا، ویروس اپشتاین بار، هپاتیت C و ایدز
  • بیماری‌های خود ایمنی مانند آرتروز روماتوئید و لوپوس، که در آن سیستم ایمنی شما به بافت‌های بدنتان حمله می‌کند.
  • اختلالات کلیه، کبد یا تیروئید
  • بودن در معرض سموم
  • حرکات مکرر مثلاً در کسانی که شغل‌های خاصی دارند.
  • سابقه‌ی خانوادگی از ابتلا به نوروپاتی

می‌باشند.

عوارض


عوارض نوروپاتی محیطی می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

  • آسیب و سوزش پوستی. ممکن است تغییرات دمایی یا درد را در قسمت‌هایی از بدنتان که دچار بی‌حسی شده است، حس نکنید.
  • عفونت. پاها و دیگر قسمت‌هایی از بدنتان که دچار فقدان حس شده اند، ممکن است بدون اینکه متوجه شوید، آسیب ببینند. به صورت مرتب این نواحی را چک کرده و آسیب‌های جزئی را پیش از آنکه عفونت کنند درمان کنید، بخصوص اگر مبتلا به دیابت نوع یک هستید.
  • سقوط. ضعف و فقدان حس ممکن است باعث عدم تعادل و افتادن شود.

تشخیص


نوروپاتی محیطی دارای دلایل بالقوه‌ی زیادی است. در کنار معاینه‌ی فیزیکی، که ممکن است شامل آزمایش خون باشد، تشخیص معمولاً به انجام موارد زیر نیاز دارد:

  • یک معاینه‌ی فیزیکی کامل. پزشک سابقه‌ی پزشکی شما، شامل علائم، سبک زندگی، بودن در معرض سموم، عادت‌های نوشیدن و تاریخچه‌ی خانوادگی در بیماری‌های سیستم عصبی (عصبی) را بررسی می‌کند.
  • معاینه‌ی عصبی. پزشک ممکن است واکنش‌های تاندون‌ها، استحکام و تونوس عضلانی، توانایی شما در احساس حس‌های معین و حالت و هماهنگی شما را بررسی کند.

همچنین پزشک ممکن است انجام آزمایشات زیر را تجویز کند:

  • آزمایش خو. این آزمایشات می‌توانند کمبود ویتامین، دیابت، عفونت غیر طبیعی سیستم ایمنی و دیگر نشانه‌ها از عارضه‌هایی که ممکن است باعث نوروپاتی محیطی شوند را کشف نمایند.
  • آزمایشات تصویربرداری. آزمایش سی تی اسکن یا ام آر آی می‌تواند به دنبال دیسک کمر، تومور یا دیگر ناهنجاری‌ها بگردد.
  • آزمایش عملکرد اعصاب. الکترومیوگرافی، فعالیت الکتریکی در عضلات شما را برای بررسی آسیب عصبی، ضبط می‌کند. یک پروب، سیگنال‌های الکتریکی را به عصب می‌فرستد و یک الکترود، که در مسیر عصب‌ها قرار گرفته است، پاسخ‌های عصبی به سیگنال‌ها را ضبط می‌کند (مطالعه‌ی انتقال عصبی).
  • دیگر آزمایشات عملکرد عصبی. اینها می‌توانند شامل بررسی واکنش خودکار باشد که چگونگی کارکرد فیبرهای عصبی خودکار را ضبط می‌کند، یک آزمایش تعریق و آزمایشات حسی که چگونگی دریافت لمس، لرزش، خنکی و گرما را در شما ضبط می‌کنند، باشد.
  • بیوپسی عصبی. این آزمایش شامل برداشتن بخش کوچکی از عصب، مخصوصاً یک عصب حسی، برای بررسی ناهنجاری‌ها است.
  • بیوپسی پوستی. پزشک شما یک قسمت کوچک از پوست را برمی‌دارد تا کاهش در پایانه‌های عصبی را بررسی کند.

روش‌های درمان نوروپاتی ارثی


اهداف درمانی، مدیریت عارضه‌ی ایجاد کننده‌ی نوروپاتی و تسکین علائم شما می‌باشند. اگر تست‌های آزمایشگاهی، هیچ بیماری زیربنایی را نشان ندادند، پزشک ممکن است انتظار همراه با مراقبت را برای مشاهده‌ی امکان بهبود نوروپاتی شما، تجویز کند.

در کنار داروهایی که برای درمان عارضه‌های مرتبط با نوروپاتی محیطی استفاده می‌شوند، داروهایی نیز برای تسکین علائم و نشانه‌های نوروپاتی محیطی کاربرد دارند که شامل موارد زیر می‌باشند:

  • مسکن‌ها. مسکن‌های بدون نسخه مانند داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی، می‌توانند علائم خفیف را تسکین دهند. برای علائم شدیدتر، پزشک ممکن است داروهای ضد درد را تجویز کند.

داروهایی که شامل مواد مخدر هستند، مانند ترامادول (کونزیب، آلترام) یا اکسی کوددن (اوکسی کونتین، روکسی کودون و غیره)، می‌توانند باعث ایجاد وابستگی و اعتیاد شوند، بنابراین این داروها عموماً زمانی تجویز می‌شوند که دیگر درمان‌ها شکست خورده باشند.

  • داروهای ضد صرع. داروهایی مانند گاباپنتین (Gralise، نورونتین) و پرگابلین (لیریکا)، که برای درمان حمله‌ی صرع استفاده می‌شوند، ممکن است درد عصبی را کاهش دهند. عواض جانبی آنها ممکن است شامل خواب‌آلودگی و سرگیجه باشند.
  • درمان‌های موضعی. کرم کپسایکین، که شامل موادی است که در فلفل‌های تند یافته می‌شوند، می‌تواند باعث بهبود نسبی در علائم نوروپاتی محیطی شود. شما ممکن است در قسمتی از پوست که کرم را می‌گذارید، احساس سوختگی و تحریک داشته باشید، اما این احساس معمولاً با گذشت زمان کمتر می‌شود. بهرحال، برخی از افراد نمی‌توانند این کرم را تحمل کنند.

استفاده از تکه‌های لیدوکائین نیز یک درمان دیگر است که می‌تواند برای تسکین درد بر روی پوست قرار داده شود. عوارض جانبی آن شامل خواب‌آلودگی، سرگیجه و بی‌حسی در محل قرار دادن تکه می‌باشد.

  • داروهای ضد افسردگی. برخی از داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای، مانند آمیتریپتیلین، دوکسپین و نورتریپتیلین (پاملور)، به نظر به تسکین درد کمک کرده و در فرایندهای شیمیایی موجود در مغز و ستون فقرات شما که باعث ایجاد درد می‌شوند، مداخله می‌نمایند.

سروتونین و دلوکستین بازدارنده‌ی پذیرش مجدد نوراپینفرین (کیمبالتا) و ونالافاکسین ضد افسردگی با گستردگی انتشار (افکسور XR) نیز ممکن است باعث کاهش درد نوروپاتی محیطی ناشی از دیابت شوند. عوارض آنها شامل خشکی دهان، حالت تهوع، خواب‌آلودگی، سرگیجه، کاهش اشتها و یبوست می‌باشند.

تراپی‌ها و فرایندهای متعددی وجود دارند که می‌توانند علائم و نشانه‌های نوروپاتی محیطی را بهبود ببخشند.

  • شبیه‌سازی عصب الکتریکی از راه پوست (TENS). الکترودهایی که بر روی پوست قرار داده می‌شوند، جریان الکتریکی آرامی را در فرکانس‌های مختلف دریافت می‌کنند. TENS باید روزانه به مدت 30 دقیقه و برای یک ماه انجام شود.
  • تبادل پلاسما و گلوبولین ایمنی داخل وریدی. این فرایندها،که باعث خنثی شدن فعالیت سیستم ایمنی می‌شوند، ممکن است در افراد مبتلا به عارضه‌های التهابی معین سودبخش باشند.

تبادل پلاسما شامل خارج کردن خون شما، سپس خارج کردن آنتی بادی‌ها و دیگر پروتئین‌ها از خون و بازگرداندن خون به بدن است. در درمان گلوبولین ایمنی، شما سطوح بالای پروتئین را دریافت می‌کنید که به عنوان آنتی بادی‌ها (ایمونوگلوبولین‌ها) عمل می‌کنند.

  • فیزیوتراپی. اگر دچار ضعف عضلانی باشید، فیزیوتراپی می‌تواند به بهبود حرکات شما کمک کند. همچنین ممکن است به بریس‌های دست یا پا، چوب دستی، واکر یا ویلچر نیاز پیدا کنید.
  • جراحی. اگر به دلیل وجود فشار بر روی اعصاب، مانند فشار ناشی از تومورها، دچار نوروپاتی شده باشید، ممکن است به جراحی برای کاهش این فشار نیاز پیدا کنید.

برخی از افراد مبتلا به نوروپاتی محیطی، درمان‌های تکمیلی را برای تسکین درد خود، آزمایش می‌کنند. گرچه محققان، این تکنیک‌ها را به اندازه‌ای که بر روی بیشتر داروها مطالعه انجام داده اند، بررسی نکرده اند، اما درمان‌های زیر، به برخی موارد متعهد شده اند:

  • طب سوزنی. وارد کردن سوزن‌های باریک به نقاط مختلف در بدن شما، می‌تواند علائم نوروپاتی محیطی را کاهش دهد. شما ممکن است پیش از مشاهده‌ی بهبودی، به جلسات متعدد نیاز داشته باشید. طب سوزنی، اگر توسط یک متخصص گواهی شده و با استفاده از سوزن‌های استریل انجام شود، معمولاً ایمن می‌باشد.
  • اسید آلفا لیپوئیک. این ماده، سال‌ها به عنوان درمان نوروپاتی محیطی در اروپا استفاده می‌شده است. درباره‌ی استفاده از این اسید با پزشک خود مشورت کنید چرا که می‌تواند بر روی سطح قند خون شما تأثیر بگذارد. دیگر عوارض جانبی آن شامل ناراحتی معده و خارش پوستی می‌باشد.
  • داروهای گیاهی. داروهای گیاهی خاصی، مانند روغن گل پامچال مغربی، ممکن است به تسکین درد نوروپاتی در افراد مبتلا به دیابت کمک کند. برخی از داروهای گیاهی با داروهای شیمیایی تداخل دارند، بنابراین درباره‌ی استفاده از آنها با پزشک خود مشورت کنید.
  • آمینو اسیدها. آمینو اسیدها، مانند استیل-ال- کارنیتین، ممکن است به افرادی که در حال انجام شیمی درمانی هستند و افراد مبتلا به دیابت کمک کنند. عوارض آنها شامل تهوع و استفراغ می‌باشد.

برای کمک به خود در مقابله با نوروپاتی محیطی:

  • از پاهای خود مراقبت کنید، بخصوص اگر به دیابت مبتلا هستید. به صورت هر روزه وجود تاول‌ها، برش‌ها یا پینه‌ها را بررسی کنید. از جوراب‌های نرم، پنبه‌ای و شل و کفش‌های دارای لایی استفاده کنید. می‌توانید حلقه‌های به شکل نیم دایره، که در مغازه‌های تجهیزات پزشکی موجود هستند را تهیه کنید تا روتختی خود را برای محافظت از پاهای داغ یا حساس، تجهیز کنید.
  • ورزش کردن. ورزش منظم، مانند سه روز پیاده‌روی در هفته، می‌تواند درد ناشی از نوروپاتی محیطی را کاهش داده، عضلات را تقویت کرده و به کنترل سطوح قند خون کمک کند. روتین‌های آرام مانند یوگا و تای‌چی نیز می‌توانند کمک‌کننده باشند.
  • سیگار را ترک کنید. کشیدن سیگار می‌تواند بر روی گردش خون اثر گذاشته و ریسک بروز مشکلات مربوط به پا و دیگر عوارض نوروپاتی را افزایش دهد.
  • وعده‌های غذایی سالم میل کنید. تغذیه‌ی خوب بخصوص از آن جهت اهمیت دارد که اطمینان می‌دهد که شما ویتامین‌ها و مواد معدنی ضروری را دریافت می‌کنید. اینها شامل میوه‌ها، سبزیجات، غلات کامل و پروتئین لاغر می‌باشند.
  • از الکل بیش از حد پرهیز کنید. الکل می‌تواند باعث تشدید نوروپاتی محیطی شود.
  • سطح گلوکز خون خود را چک کنید. اگر دیابت داردی، این کار به شما کمک می‌کند تا سطح گلوکز را تحت کنترل درآورده و احتمالاً نوروپاتی خود را بهبود ببخشید.

پیش‌گیری


بیماری‌های زیربنایی را کنترل کنید

بهترین راه برای پیش‌گیری از نوروپاتی محیطی، مدیریت بیماری‌هایی است که شما ارا در خطر قرار می‌دهند، مانند دیابت، اعتیاد به الکل یا آرتروز روماتوئید.

انتخاب‌های سالمی برای سبک زندگی خود داشته باشید

برای مثال:

  • یک رژیم غذایی سرشار از میوه‌ها، سبزیجات، غلات کامل و پروتئین لاغر را برای سلامت عصب‌های خود داشته باشید. با کمبود ویتامین ب12 به وسیله‌ی خوردن گوشت‌ها، ماهی، تخم مرغ، غذاهای کم چرب و غلات غنی‌شده، مقابله کنید. اگر گیاه‌خوار یا وگان هستید، غلات غنی‌شده یک منبع خوب برای تأمین ویتامین ب12 می‌باشند، اما درباره‌ی مکمل‌های ب12 نیز با پزشک خود مشورت کنید.
  • به طور منظم ورزش کنید. با تأیید پزشک خود، تلاش کنید که حداقل سی دقیقه تا یک ساعت ورزش را، لااقل سه روز در هفته داشته باشید.

از فاکتورهایی که ممکن است باعث آسیب به اعصاب شوند، مانند حرکت‌های تکراری، موقعیت‌های محدود، بودن در معرض مواد شیمیایی سمی، سیگار کشیدن و افراط ورزیدن در مصرف الکل، پرهیز کنید.

آمادگی برای ملاقات با پزشک


ممکن است درمان را با ملاقات با پزشک خانواده‌ی خود شروع کنید. سپس او ممکن است شما را به پزشکی که در اختلالات سیستم عصبی تخصص دارد (نورولوژیست)، ارجاع دهد.

در زیر، اطلاعاتی آورده شده است که به شما کمک می‌کنند برای ملاقات با پزشک آماده شوید.

زمانی که وقت ملاقات را تنظیم می‌کنید، درباره‌ی کارهایی که می‌توانید برای پیشبرد کار انجام دهید، مانند پرهیز از غذا برای یک آزمایش خاص، سؤال بپرسید. لیستی تهیه کنید از:

  • علائم خودتان. حتی از علائمی که به نظر ارتباطی با دلیل درخواست ملاقات شما از پزشک، ندارند.
  • اطلاعات کلیدی شخصی. شامل استرس‌های اخیر یا تغییرات کلی زندگی، سابقه‌ی پزشکی خانوادگی و استفاده از الکل
  • تمامی داروها، ویتامین‌ها یا دیگر مواد معدنی که استفاده می‌کنید و دوز آنها
  • سؤالاتی که می‌خواهید از پزشک بپرسید.

در صورت امکان یک عضو خانواده یا یک دوست را با خود ببرید تا اطلاعاتی که به شما داده می‌شود را به خاطر بسپارد.

برای نوروپاتی محیطی، سؤالات اساسی که باید از پزشک بپرسید شامل موارد زیر هستند:

  • محتمل‌ترین دلیل علائم من چه چیزی است؟
  • آیا دلایل دیگری ممکن است در کار باشند؟
  • چه آزمایشاتی باید انجام دهم؟
  • آیا این شرایط موقتی است یا دائم؟
  • چه درمان‌هایی موجود هستند و کدام را تجویز می‌کنید؟
  • پس از درمان، باید انتظار چه عوارض جانبی را داشته باشم؟
  • آیا جایگزینی برای رویکرد اولیه‌ی پیشنهادی شما وجود دارد؟
  • من بیماری‌های دیگری هم دارم. چطور می‌توانم به بهترین شکل اینها را با هم مدیریت کنم؟
  • آیا باید فعالیت‌های خود را محدود کنم؟
  • آیا بروشور یا اطلاعات پرینت شده‌ای هست که بتوانم با خود ببرم؟ چه وب سایت‌هایی را پیشنهاد می‌کنید؟

در پرسیدن هر گونه سؤال دیگری تردید نکنید.

پزشک احتمالاً سؤالاتی از قبیل موارد زیر را از شما می‌پرسد:

  • آیا دچار بیماری خاصی مانند دیابت یا بیماری کلیوی هستید؟
  • علائم شما چه زمانی شروع شده اند؟
  • آیا علائم شما مداوم هستند یا گاه به گاه؟
  • علائم شما چقدر شدید هستند؟
  • آیا چیزی هست که علائمتان را بهبود ببخشد؟
  • آیا چیزی هست که علائم شما را بدتر کند؟ اگر هست، چه چیزی؟
  • آیا کسی در خانواده‌ی شما، علائمی مشابه شما دارد؟