سندرم کوشینگ، نتیجه افزایش تولید کورتیزول در بدن: درمان با جراحی

سندرم کوشینگ (Cushing’s syndrome) عارضه نادری است که در اثر افزایش میزان هورمون کورتیزول در بدن بروز می‌یابد. کورتیزول هورمونی است که توسط غدد فوق کلیوی تولید می‌شود و وجود آن برای ادامه حیات ضروری است. وجود کورتیزول به ما کمک می‌کند تا در موقعیت‌های تنش‌زا و پراسترس مانند بیماری، واکنش مناسب نشان دهیم، به علاوه کورتیزول تقریباً بر تمام بافت‌های بدن اثر می‌گذارد. حجم زیادی از کورتیزول در ساعات اولیه صبح و مقدار بسیار کمتری از آن شب‌ها تولید می‌شود.
چنانچه بدن کورتیزول بسیار زیادی تولید کند، صرف نظر از علت این افزایش، سندرم کوشینگ بروز می‌یابد. یکی از علل ابتلا به سندروم کوشینگ وجود تومور(ها) در غدد فوق کلیوی است که باعث افزایش تولید کورتیزول می‌شود. افزایش تولید هورمون ACTH (آدرنوکورتیکوتروپیک) ، افزایش تولید کوتیزول توسط غدد فوق کلیوی را به دنبال دارد که در نهایت منجر به ابتلا به سندروم کوشینگ می‌شود. چنانچه هورمون ACTH توسط غده هیپوفیز آزاد شود، عارضه بیماری کوشینگ  (Cushing’s disease) نامیده می‌شود.

سندرم کوشینگ عارضه نسبتاً نادری است که درصد شیوع آن در زنان بالاتر است و غالباً افراد در بازه سنی 40 ـ 20 سال به آن مبتلا می‌شوند.با وجود غیرشایع بودن این بیماری، عوارض آزاردهنده آن مانند از دست دادن حافظه، به شکلی است که نمی توان به بیماری کم توجهی کرد. از طرفی بیماری کوشینگ ممکن است خوش خیم یا بدخیم باشد که در آن صورت درمورد خطرناک یا کشنده بودن آن باید با پزشک صحبت شود. پس در صورت مشاهده علائمی مانند اضافه وزن غیر طبیعی همراه با اختلالات حافظه و مشکلات پوستی، حتماَ هر چه سریع تر به پزشک متخصص مغز و اعصاب ما مراجعه نموده و مراحل تشخیص و درمان سندروم یا بیماری را پیگیری نمایید.

در صورت تمایل به کسب اطلاعات بیشتر در مورد سندرم و بیماری کوشینگ و یا اطلاع از بهترین روش های درمان جراحی می توانید از راهنمایی های دکتر باغبان، پزشک متخصص جراحی مغز و اعصاب استفاده نمایید و پاسخ تمامی سوالات خود را دریافت کنید. برای رزرو وقت ملاقات با شماره تلفن 38240000  - 88792873  تماس حاصل فرمایید.

علل سندرم و بیماری کوشینگ در کودکان و بزرگسالان


سندرم کوشینگ می‌تواند پی‌آمد تومور یا مصرف دارو باشد. گاهی اوقات تومور غده فوق کلیوی است که باعث افزایش تولید کوتیزول می‌شود. هیپوفیز غده کوچکی زیر مغز است که هورمون‌های تنظیم کننده دیگر غدد هورمونی بدن را تولید می‌کند، وجود تومور در غده هیپوفیز نیز ابتلا به بیماری کوشینگ را به دنبال دارد.
بعضی از تومورهای هیپوفیز هورمونی به نام هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (ACTH) را تولید می‌کنند که غدد فوق کلیوی را تحریک می‌کند؛ در نتیجه غدد فوق کلیوی تحریک شده مقدار زیادی کورتیزول تولید می‌کند. در این حالت عارضه بیماری کوشینگ نامیده می‌شود. البته ممکن است تومورهای تولید کننده ACTH در نقاط دیگری از بدن تشکیل شود، این تومورها تومور اکتوپیک نامیده می‌شود.
برای سندروم کوشینگ سناریوهای مختلفی را می توان در نظر گرفت که عبارت اند از:

سناریوی اول

یماری کوشینگ پی‌آمد تولید هورمون ACTH توسط تومور هیپوفیز است، هورمون ACTH غدد فوق کلیوی را تحریک به تولید کورتیزول می‌کند. بالا بودن میزان کورتیزول از ترشح CRH و ترشح ACTH از سلول‌های سالم هیپوفیز جلوگیری می‌کند.

سناریوی دوم

در حالت ترشح هورمون ACTH توسط غده اکتوپیک، تومور غیرهیپوفیز هورمون ACTH ترشح می‌کند، این هورمون غدد فوق کلیوی را تحریک به تولید کورتیزول می‌کند. بالا بودن میزان کورتیزول از آزاد شدن CRH و ACTH از سلول‌های سالم هیپوفیز جلوگیری می‌کند.

سناریوی سوم

در صورت ابتلا به بیماری غدد فوق کلیوی، این غده‌ها حجم بالایی از کورتیزول را به طور مستقل تولید می‌کنند. بالا بودن میزان کورتیزول از ترشح ACTH و CRH توسط هیپوفیز سالم جلوگیری می‌کند.

علائم سندروم کوشینگ


نشانه‌ها و علائم اصلی سندروم کوشینگ در جدول پایین نشان داده شده است. البته تمام بیماران تمام این نشانه‌ها و علائم را تجربه نمی‌کنند. برخی بیماران با علائم کمتر یا خفیف‌تری، مانند افزایش وزن و قاعدگی‌های نامنظم روبرو می‌شوند. حال آن که برخی بیماران دچار نوع شدیدتری از بیماری می‌شوند و تقریباً با تمام علائم مواجه می‌شوند. شایع‌ترین علائم کوشینگ در بزرگسالان عبارت است از افزایش وزن بخش اصلی بدن که غالباً با چاق شدن بازوها و پاها همراه نیست، فشار خون بالا و تغییر در حافظه، رفتار و تمرکز. همچنین مشکلات دیگری نیز مانند ضعف عضلانی به دلیل کاهش پروتئین در بافت‌های بدن بروز می‌یابد.

علائم شایع علائم کمتر رایج
افزایش وزن بی‌خوابی
فشار خون بالا عفونت مکرر
اختلال حافظه کوتاه مدت نازک شدن پوست و ایجاد ترک‌های پوستی
تحریک پذیری کبود شدن سریع بدن
پرمویی در بانوان افسردگی
سرخ و برافروخته شدن صورت ضعیف شدن استخوان‌ها
چربی زائد دور گردن جوش و آکنه
گرد شدن صورت طاسی در بانوان
خستگی ضعف شانه و مفصل ران
تمرکز ضعیف ورم کردن پا و پایین پا
قاعدگی نامنظم دیابت

تشخیص سندروم کوشینگ


چون تمام بیماران دچار همه علائم و نشانه‌های سندرم کوشینگ نمی‌شوند و چون بسیاری از علائم سندرم کوشینگ، مانند افزایش وزن و فشار خون بالا، در عموم مردم نیز مشاهده می‌شود، تشخیص دادن سندروم کوشینگ بر پایه علائم به تنهایی دشوار خواهد بود. در نتیجه تست‌های آزمایشگاهی برای کمک به تشخیص سندرم کوشینگ انجام می‌شود، چنانچه تشخیص تایید شود، باید تعیین کرد که آیا بیماری کوشینگ علت بروز علائم است یا خیر. این آزمایش‌ها نشان می‌دهد که آیا  حجم بالای کورتیزول خود به خود تولید شده است یا این که کنترل عادی هورمون‌ها مختل شده است.

اندازه‌گیری کورتیزول

اندازه‌گیری میزان کورتیزول در آب دهان یا ادرار پرکاربردترین آزمایشی است که برای تشخیص سندرم کوشینگ انجام می‌شود. همچنین می‌توان زیاد بودن تولید کورتیزول را با مصرف قرص کوچکی به نام دگزامتازون تعیین کرد که مانند کورتیزول عمل می‌کند، این تست آزمایش سرکوب دگزامتازون نامیده می‌شود. اگر بدن کورتیزول را به خوبی تنظیم کند، میزان کورتیزول کاهش می‌یابد، اما اگر بیمار دچار سندرم کوشینگ باشد، این مهار و تنظیم رخ نمی‌دهد.
این آزمایش‌ها همواره دلیل قطعی برای تایید تشخیص سندروم کوشینگ نیست، چون بیماری‌ها و مشکلات دیگری نیز باعث افزایش کورتیزول یا کنترل غیرعادی بر تولید کورتیزول می‌شود. عارضه‌هایی که وضعیتی شبیه به سندروم کوشینگ را ایجاد می‌کنند، اصطلاحاً وضعیت کوشینگ کاذب گفته می‌شوند. به دلیل تشابهات بین علائم و نتایج آزمایش‌های بین سندرم کوشینگ و وضعیت کوشینگ کاذب، پزشکان لازم می‌دانند که آزمایش‌های دیگری نیز انجام شود و باید عوارض دامن زننده به وضعیت کوشینگ کاذب، مانند افسردگی را درمان کنند تا بررسی کنند که آیا میزان کورتیزول در طول درمان به حد مجاز کاهش می‌یابد یا خیر. اگر میزان کورتیزول کم نشود، و به ویژه علائم جسمی تشدید شود، شک ابتلا به سندرم کوشینگ مبدل به یقین می‌شود.

آزمایش‌های لازم برای تشخیص بیماری کوشینگ


آزمایشات و تست هایی که برای تشخیص بیماری مورد انجام می شود عبارت اند از:

چنانچه غدد فوق کلیوی علت ابتلا به سندروم کوشینگ باشد، میزان هورمون ACTH در خون کاهش می‌یابد، اما اگر سندرم کوشینگ از علل دیگری نشأت گرفته باشد، میزان هورمون ACTH در حد مجاز یا بالا خواهد بود. بنابراین با اندازه‌گیری هورمون ACTH در خون می‌توان بیماری را تشخیص داد.

بهترین آزمایش برای تشخیص این که تومورهای تولید کننده ACTH در هیپوفیز قرار دارد یا در بخش دیگری از بدن انجام دادن آزمایشی به نام نمونه برداری از سینوس پتروزال تحتانی یا IPSS است. پزشک لوله‌های پلاستیکی کوچکی را وارد هر دو ورید راست و چپ کشاله ران یا گردن می‌کند و آنها را به سمت وریدهای نزدیک غده هیپوفیز حرکت می‌دهد. سپس خون از این موضع‌ها و همچنین وریدی که به غده هیپوفیز متصل نیست، بیرون کشیده می‌شود. پزشک دارویی را حین عمل تزریق می‌کند که میزان ACTH ترشح شده توسط هیپوفیز را افزایش می‌دهد. چنانچه میزان هورمون ACTH که در نزدیکی غده هیپوفیز در واکنش به تزریق دارو تولید شده است، با میزان ACTH تولید شده در دیگر نقاط بدن مقایسه شود، می‌توان نوع عارضه را تشخیص داد.

آزمایش‌های دیگری برای تشخیص بیماری کوشینگ انجام می‌شود که از آن جمله می‌توان به سرکوب دگزامتازون و تحریک هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین (CRH) اشاره کرد. البته این آزمایش‌ها به اندازه IPSS برای تمایز قائل شدن بین علل کوشینگ معتبر نیستند. بنابراین پزشک آزمایش‌های متعددی را برای تایید نتایج به دست آمده انجام می‌دهد. همچنین با انجام MRI (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی) می‌توان غده هیپوفیز را مشاهده و بررسی کرد. پزشک عاملی را تزریق می‌کند که تومور را در اسکن MRI نشان می‌دهد. اگر تومور با بزرگی معین به وضوح در اسکن MRI دیده شود و نتایج آزمایش دگزامتازون و CRH موید ابتلا به بیماری کوشینگ باشد، لزومی به انجام IPSS نیست. البته در غده هیپوفیز بیش از 10 % افراد سالم ناحیه‌ای غیرعادی شبیه به تومور وجود دارد. بنابراین وجود ناهنجاری به تنهایی تشخیص بیماری کوشینگ را تایید نمی‌کند. همچنین تومور قریب به 50 % از بیماران مبتلا به بیماری کوشینگ آن‌قدر کوچک است که در اسکن دیده نمی‌شود. بنابراین دیده نشدن تومور در اسکن ام آر آی شک ابتلا به بیماری کوشینگ را کاملاً رد نمی‌کند.

روش‌های درمان کورتیزول بالا یا بیماری کوشینگ


انواع روش های درمان بیماری و سندروم کوشینگ عبارت اند از:

درمان گیاهی و طب سنتی در خانه

گیاهان مؤثر در درمان این مشکل عبارت اند از:

درمان‌های گیاهی سندرم کوشینگ بسیار متداول و موثر است. ریشه باباآدم گیاهی است که به دلیل تاثیر بر میزان هورمون‌ها در بدن اهمیت بسیاری دارد. دمنوش ریشه باباآدم به راحتی تهیه می‌شود و با تنظیم کردن عملکرد غدد فوق کلیوی، بسیاری از علائم این سندرم را از بین می‌برد.

بعضی از ترکیبات آنتی اکسیدانی موجود در گل قاصدک، مانند لتئولین، تاثیر قابل توجهی بر کبد، کلیه و غدد فوق کلیوی دارد و عملکرد آنها را تنظیم می‌کند تا مقادیر زیادی از کورتیزول در بدن آزاد نشود. دمنوش گل قاصدک به صورت آماده به فروش می‌رسد و تهیه کردن آن در خانه نیز بسیار آسان است.

جینسینگ یکی از محبوب‌ترین و موثرترین درمان‌های گیاهی در سراسر جهان است که از ویژگی‌های آداپتوژنیک نیز برخوردار است، یعنی این که به بدن یاد می‌دهد که به شیوه‌ای صحیح و سالم عمل کند؛ در کل گیاهان آداپتوژن گیاهانی هستند که به ارتقاء سلامت جسم و روان کمک می‌کنند. گیاهان آداپتوژن استرس را کاهش می‌دهند و شیوه مدیریت استرس را به روشی مناسب و موثر به بدن یاد می‌دهند. جینسینگ را می‌توان به صورت خام یا مکمل‌های آماده برای کاهش علائم سندروم کوشینگ مصرف کرد.

جراحی

روش های جراحی برای درمان سندرم کوشینگ موارد زیر هستند:

چون تومورهای هیپوفیز بسیار کوچک است، یافتن آنها دشوار است و ممکن است غده هیپوفیز حین جراحی آسیب ببیند. در صورت آسیب دیدن هیپوفیز، عملکرد هورمون‌های دیگر مختل می‌شود. چون غده هیپوفیز تولید هورمون تیروئید، هورمون رشد، ACTH ، استروژن در زنان و تستوسترون در مردان را کنترل می‌کند، احتمال دارد درمان جایگزینی برای این هورمون‌ها پس از جراحی ضرورت یابد. به علاوه اگر بخش خلفی غده هیپوفیز آسیب ببیند، هورمون آنتی دیورتیک دیگر تولید نمی‌شود. وجود این هورمون برای جذب آب توسط کلیه‌ها ضروری است و بدون آن بیمار دچار تکرر ادرار در حجم بالا (دیابت بی‌مزه) می‌شود و در نتیجه آب بدن‌اش کاهش می‌یابد. برای جایگزینی این هورمون باید قرص یا اسپری بینی به صورت روزانه مصرف شود.

جراحی تومور هیپوفیز

جراحی برداشتن تومور هیپوفیز بهترین راه برای درمان بیماری کوشینگ است. این جراحی به بیمارانی توصیه می‌شود که تومورشان فراتر از ناحیه غده هیپوفیز رشد نکرده است و وضعیت جسمی‌شان به گونه‌ای است که می‌توانند بیهوشی را تحمل کنند. جراح معمولاً از راه بینی یا لب بالا و از داخل سینوس اسفنوئید به تومور دسترسی پیدا می‌کند. این جراحی اصطلاحاً عمل astranssphenoidal  گفته می‌شود و برای انجام آن لازم نیست که بالای جمجمه را سوراخ کرد تا به تومور هیپوفیز رسید. این جراحی تهاجم کمتری دارد و دوران بهبود آن سریع‌تر است.
جراح فقط تومور را برمی‌دارد و بقیه غده هیپوفیز سالم می‌ماند و عملکرد عادی خود را ارائه می‌دهد. چنانچه عمل توسط جراح مجرب انجام شود، نرخ موفقیت آن 90 ـ 70 درصد است. البته بیش از 15 % از بیماران با مشکل عود کردن تومور مواجه می‌شوند، دلیل عود بیماری احتمالاً برنداشتن کامل تومور در جراحی اولیه است.

جراحی برداشتن غده فوق کلیوی

خارج کردن هر دو غده فوق کلیوی به این معنا است که بدن دیگر قادر به تولید هورمون کورتیزول نخواهد بود. ازآنجایی که وجود هورمون‌های آدرنال برای ادامه زندگی ضروری است، بیمار باید تا پایان عمر، هر روز هورمون کورتیزول مانند و هورمونی به نام فلورینف مصرف کند که تعادل آب و نمک را کنترل می‌کند. متخصص نورو ـ اندوکرینولوژی یا جراح مجرب غده هیپوفیز بهترین درمان را توصیه می‌کند.

رادیوتراپی

چنانچه تومور در اسکن ام آر آی دیده شود، می‌توان از روش پرتودرمانی برای کل غده هیپوفیز یا پرتودرمانی هدفمند (رادیوسرجری) نیز استفاده کرد. پرتودرمانی را می‌توان به عنوان تنها روش درمان یا در صورت موفقیت‌آمیز نبودن جراحی هیپوفیز انتخاب کرد. تاثیر مطلوب این رویکردها پس از ده سال مشخص می‌شود. یکی از عوارض جانبی پرتودرمانی این است که تشعشع به دیگر سلول‌های هیپوفیز که هورمون‌های دیگر را تولید می‌کنند، نیز آسیب می‌زند. در نتیجه بیش از 50 % بیماران باید درمان جایگزینی هورمون را به مدت 10 سال پس از درمان انجام دهند.

درمان دارویی

هرچند در حال حاضر داروهای متعددی در مطالعات بالینی در حال آزمایش است که نویدبخش به نظر می‌آیند، اما داروهایی که فعلاً برای کاهش میزان کورتیزول مصرف می‌شود، به تنهایی برای درمان درازمدت مفید نیست. این داروها عموماً همراه با پرتودرمانی تجویز می‌شود.

وضعیت بیمار پس از درمان


اکثر بیماران پس از جراحی به تدریج بهبود می‌یابند و چنانچه دچار عوارض شوند، مدت کوتاهی در بیمارستان بستری می‌شوند. مدتی طول می‌کشد تا بیمار به طور کامل به وضعیت عادی برگردد، وزن کم کند، نیروی خود را به دست آورد و بر مشکلات افسردگی یا فراموشی غلبه کند. به خاطر داشته باشید که مقدار زیاد کورتیزول مغز و بدن را از نظر فیزیکی تغییر می‌دهد و معکوس کردن این تغییرات آهسته و زمان‌بر است. با این توصیف صبر و شکیبایی برای رسیدن به سلامتی مجدد لازم است.
روش های درمانی استفاده شده برای حل این مشکل، موارد مختلفی را به دنبال خود دارند که عبارت اند از:

میزان کورتیزول پس از جراحی موفق هیپوفیز بسیار پایین می‌آید و به مدت 18 ـ 3 ماه پس از جراحی پایین خواهد ماند. پایین بودن کورتیزول با عوارضی همچون حالت تهوع، استفراغ، اسهال، درد و علائمی مانند آنفلوآنزا همراه است. این عوارض در روزها و هفته‌های اول پس از جراحی و تا زمان عادت کردن بدن به پایین بودن کورتیزول عادی است. پزشک معالج داروی کورتیزول مانندی را تا زمان بهبودی کامل یا جزئی هیپوفیز و غدد فوق کلیوی تجویز می‌کند. برای این منظور معمولاً هیدروکورتیزون یا پردنیزون تجویز می‌شود. پزشک برای نظارت بر روند بهبود غدد فوق کلیوی و هیپوفیز، میزان کوتیزول را در ساعات اولیه صبح‌ اندازه‌گیری می‌کند یا توانایی غدد فوق کلیوی را برای ترشح کورتیزول در واکنش به تزریق دارویی مشابه ACTH آزمایش می‌کند. بدن تا زمان بهبودی غدد فوق کلیوی و هیپوفیز، مانند همیشه در واکنش به استرس‌هایی مانند بیماری، هورمون کورتیزول ترشح نمی‌کند. در نتیجه بیمارانی که دچار آنفلوآنزا، تب یا حالت تهوع می‌شوند، باید در زمان بیماری، دوز گلوکوکورتیکوئید خوراکی را به دو برابر افزایش دهند؛ البته مصرف دوز دوبرابر باید حداکثر 3 ـ 1 روز باشد. به علاوه بیماران دچار استفراغ و اسهال شدید نمی‌توانند گلوکوکورتیکوئید خوراکی را جذب کنند. در این حالت باید دگزامتازون یا گلوکوکورتیکوئید دیگری تزریق شود و بیمار تحت مراقبت‌های اورژانسی قرار گیرد. همچنین دستبند طبی هشدار دهنده تا زمان توقف درمان جایگزینی با گلوکورتیکوئید دور مچ دست بیمار بسته می‌شود. چنانچه افزایش هیدروکورتیزون برای مدتی طولانی لازم باشد، پزشک این ضرورت را ارزیابی می‌کند و مقدار دارو را به تدریج کاهش می‌دهد تا در نهایت به حد نیاز روزمره برسد.

بیمار پس از خارج کردن غدد فوق کلیوی از بدن باید تا پایان عمر گلوکوکورتیکوئید (مانند کورتیزون) و مینرال کورتیکوئید فلودروکورتیزون مصرف کند. چون احتمال بزرگ شدن تومور هیپوفیز وجود دارد، اسکن MRI غده هیپوفیز پس از جراحی انجام می‌شود. بیمار پس از جراحی غدد فوق کلیوی دچار علائم اولیه‌ای مشابه علائم جراحی هیپوفیز می‌شود و همان‌طور که در بخش فوق اشاره شد، باید گلوکوکورتیکوئید اضافی هنگام بیماری مصرف کند و دستبند طبی هشدار دهنده ببندد. لازم به ذکر است که در صورت درمان جایگزینی کورتیزول تحت شرایطی خاص، مانند موقعیت‌های تنش‌زایی همچون قبل از عمل‌های دندانپزشکی یا جراحی‌های مرتبط با غیرمرتبط به سندروم کوشینگ، لازم است که دوز بالاتری از داروی جایگزین مصرف شود. بیمار باید شرایط خاص خود را با متخصص اندوکرینولوژی در میان بگذارد تا متخصص وی را درباره اقدامات ضروری راهنمایی نماید.

مدیریت و مراقبت فردی


اگر دچار بیماری یا سندروم کوشینگ هستید باید مراقبت ها و مواردی را برای مدیریت مشکل خود خصوصا بعد از مراحل درمان توسط پزشک، در نظر داشته باشید.
مراقب سلامت خود باشید، خوب غذا بخورید و مرتب ورزش کنید. البته چون استخوان‌ها ضعیف شده است، از انجام دادن ورزش‌های پربرخورد یا تمرین‌هایی که با خطر زمین خوردن همراه است، خودداری کنید تا احتمال شکستگی استخوان کاهش یابد.
از پزشک معالج خود درباره مصرف مکمل‌های ویتامین D و کلسیم راهنمایی بخواهید، این مواد استخوان‌ها را تقویت می‌کند.
سیگار را ترک کنید تا احتمال بروز عوارض پس از جراحی کاهش یابد.
دوره مصرف داروها را طبق دستور پزشک کامل کنید.
اگر علائم تشدید شد، حتماً به پزشک مراجعه کنید.
اگر پس از جراحی هیپوفیز بیمار شدید یا با علائمی مانند علائم آنفلوآنزا روبرو شدید،حتماً با پزشک تماس بگیرید.