درمان آکرومگالی و ژیگاتنیسم (غول آسایی در بزرگسالان و کودکان)

آکرومگالی وضعیتی است که تقریبا همیشه توسط آدنوم هیپوفیز، تومور غده هیپوفیز، ایجاد می‌شود. اصطلاح آکرومگالی به معنی بزرگ شدن اندامها است؛ آکرو به معنای اندام و مگالی به معنای بزرگ شدن است.معمولا جراحی به عنوان راه حل متداول این بیماری شناخته می‌شود که با جراحی بر روی غده هیپوفیز که مسئول ترشح هورمون رشد است علائم این بیماری متوقف شده و از بین میرود، هرجند این جراحی نیاز به دقت فراوانی دارد اما در دسته بندی جراحی‌های پر خطر قرار نمی‌گیرد.

ژیگانتیسم به رشد خطی غیرمعمول به دلیل فعالیت بیش از حد از عامل رشد انسولین مانند I (IGF-I) اشاره می‌کند در حالی که صفحات رشد اپیفسیال در دوران کودکی باز است. آكرومگالي همان اختلال IGF-I  بيش از حد است اما بعد از جوش خوردن غضروف صفحه رشد در بزرگسالی رخ می‌دهد.

از آن جایی که سندروم آکرومگالی و ژیگانتیسم در اثر وجود تومور در مغز ایجاد می‌شود لذا در صورت مشاهده علائم باید به پزشک متخصص جهت تشخیص و درمان مراجعه شود. دکتر باغبان به عنوان جراح متخصص مغز و اعصاب می‌تواند در رفع این مشکل به بیماران کمک کند. برای دریافت مشاوره و یا مراجعه حضوری با شماره‌های  38240000  - 88792873  تماس حاصل فرمایید.

فیزیولوژی آکرومگالی


غده هیپوفیز عادی هورمون رشد (GH) را ترشح می‌کند:

  • در دوران کودکی، GH برای رشد و نمو مناسب بدن اهمیت دارد.
  • در بزرگسالی، GH سلامت استخوان‌ها و عملکرد عضلات را حفظ می‌کند.

GH  اثر مستقیمی بر بدن، از جمله برای رشد ماهیچه دارد. همچنین مانند سلول‌های اختصاصی غدد در کبد عمل می‌کند:

  • این امر باعث آزاد شدن هورمونی به نام فاکتور رشد انسولین مانند (IGF-1 یا سوماتومدین-C) در جریان خون می‌شود.
  • میزان خون IGF-1 در مقایسه با GH بسیار پایدار است که در طول روز به طور چشمگیری تغییر می‌کند.
  • IGF-1 بر بسیاری از اعضای بدن، به ویژه استخوان و غضروف تاثیر می‌گذارد.

تومور هیپوفیز که مقدار بیش از حد GH را تولید می‌کند باعث تغییراتی در بدن می‌شود که منجر به تغییر شکل بدن می‌شود. اگر این تغییر شکل شدید بر اندام‌های داخلی تاثیر بگذارد، می‌تواند منجر به مرگ شود.

در حالی که اکرومگالی تقریبا همیشه توسط آدنوم ایجاد می‌شود، موارد نادری وجود دارد که به دلیل ترشح هورمون رشد بیش از حد به خارج از هیپوفیز رخ دهد. این تومورها اغلب در اندام‌های زیر رخ می‌دهد:

  • در ریه (کارسینوئید برونشیت)
  • در پانکراس (کارسینوئید پانکراس)

آکرومگالی به طور معمول در بزرگسالی ایجاد می‌شود. از آن جا که تغییرات فیزیکی به آرامی اتفاق می‌افتد، می‌تواند به طور متوسط ​​هفت تا ده سال قبل از تشخیص وضعیت، طول بکشد. اگر تومور هیپوفیز در کودکی هورمون رشد بیش از حد تولید می‌کند، ژیگانتیسم رخ می‌دهد.

سندروم آکرومگالی چه علائمی درد؟


آکرومگالی: علائم مربوط به هورمون رشد بیش از حد

  • بزرگ شدن غیر عادی دست‌ها و پاها

o حلقه‌ها دیگر اندازه تان نیست

o پهن شدن انگشتان دست و انگشتان پا، که گاهی اوقات به انگشتان پارویی شناخته می‌شود

o دست‌هایی که مانند خمیر نان نرم می‌شوند

o بزرگ شدن پاها که نیاز به کفش سایز بزرگتر دارند

  • تغییرات در ویژگی‌های صورت، گاهی اوقات برجسته شدن، از جمله:

o بزرگ شدن پیشانی و فک، پهن شدن فضاهای بین دندان‌ها و بزرگ شدن زبان

o بزرگ شدن بینی و لب‌ها

  • کلفت شدن صدا در مردان
  • تغییرات پوستی، از جمله:

o افزایش تعداد تگ‌های پوستی

o چربی پوست و رطوبت بیش از حد

  • سندرم تونل کارپال، به دلیل افزایش بافت در مچ دست، که منجر به فشرده سازی عصب می‌شود
  • آپنه خواب
  • آرتروز
  • سردرد

مشکلات جدی مربوط به اکرومگالی طولانی مدت درمان نشده

  • فشار خون بالا
  • دیابت (نوع بزرگسالان یا نوع 2)
  • بیماری قلبی، از جمله نارسایی قلبی به علت بزرگ شدن قلب

بیماران آکرومگالی در معرض خطر ابتلا به سایر تومورها یا ضایعات بدن هستند:

  • سرطان تیروئید با شیوع بیشتری اتفاق می‌افتد. در مورد آزمایش‌های غربالگری با پزشک خود صحبت کنید.
  • پولیپ‌های کولون؛ برای غربالگری پولیپ، ممکن است نیاز به کولونوسکوپی منظم داشته باشید.

اگر هورمون رشد هیپوفیز که  تومور تولید می‌کند در دوران کودکی قبل از تکمیل رشد استخوان اتفاق بیفتد، نتیجه ژیگانتیسم خواهد بود. افراد دچار این بیماری می‌توانند تا بیش از هفت پا بلند شوند.

آکرومگالی: علائم مربوز به اندازه تومور بزرگتر (ماکروآدنوم)

ماکروآدنوم‌هایی که تا حفره مغز رشد می‌کنند، می‌توانند تقاطع اپتیکی را فشرده کنند. مشکلات دید می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

  • از دست دادن دید محیطی بیرونی، که همیانوپسی بیتمپورال نامیده می‌شود

o هنگامی که شدید باشد، بیمار تنها می‌تواند چیزی که مستقیما در برابر او قرار دارد را ببینید

o بسیاری از بیماران متوجه از دست دادن بینایی خود نیستند تا اینکه کاملا شدید شود.

  • سایر مشکلات بصری می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

o از دست دادن تیز بینی (تاری دید)، به خصوص اگر ماکروآدنوما رو به جلو رشد کند و عصب بینایی را فشرده نماید

o رنگ‌ها به اندازه معمول تشخیص داده نمی‌شوند

نارسایی هیپوفیز یا کم کاری غده هیپوفیز

  • فشرده سازی غده طبیعی می‌تواند باعث کمبود هورمون شود، که به کم کاری هیپوفیز شناخته می‌شود. علائم بستگی به هورمون درگیر دارد.
  • کاهش هورمون‌های جنسی، هورمون لوتئینیزه (LH) و هورمون تحریک کننده فولیکول (FSH).

o در مردان، می‌تواند به سطح پایین تستوسترون منجر شود، که باعث کاهش میل جنسی و ناتوانی جنسی می‌شود.

 در بعضی موارد ممکن است ریزش موهای بدن و صورت اتفاق بیفتد.

 در زنان، می‌تواند منجر به ناباروری شود.

  • تومورهای بزرگ هیپوفیز می‌تواند سطح پرولاکتین خون را کمی افزایش دهند. پزشکان بر این باورند که این امر به دلیل فشردگی ساقه هیپوفیز، ارتباط میان مغز و هیپوفیز اتفاق می‌افتد. این وضعیت "اثر ساقه" نامیده می‌شود.

o در زنان قبل از سن یائسگی، این وضعیت می‌تواند به کاهش یا از دست دادن دوره‌های قاعدگی و / یا تولید شیر (گالاکتوره) منجر شود.

سطح پرولاکتین، در مقایسه با پرولاکتینوما که در آن سطح پرولاکتین معمولا بسیار زیاد است، فقط کمی بالا می‌رود.

کم کاری هیپوفیز جدی می‌تواند منجر به کم کاری تیروئید یا کاهش بیش از حد سطح کورتیزول شود، که ممکن است مرگبار باشد. علائم کم کاری هیپوفیز شدید عبارتند از:

  • از دست دادن اشتها
  • کاهش وزن یا افزایش وزن
  • خستگی
  • کاهش انرژی
  • کاهش عملکرد ذهنی
  • سرگیجه

تغییرات عملکرد هورمونی می‌توانند باعث عدم تعادل الکترولیتی در خون، و به طور معمول سطح سدیم کم (هیپوناترمی) شوند. علائم عبارتند از:

  • خستگی
  • تشنج

تشخیص


آدنوم هیپوفیز ممکن است بر اساس علائم، تاریخچه پزشکی و یافته‌های فیزیکی اکرومگالی مشکوک باشد. توضیح علائم شما بخش مهمی از تشخیص است، زیرا پزشک شما از این اطلاعات برای تعیین اینکه آیا تومور هیپوفیز هورمون بیش از حد ترشح می‌کند و آیا شواهدی از کم کاری هیپوفیز وجود دارد، استفاده می‌نماید. .

آزمایش‌های تشخیصی استاندارد عبارتند از:

  • آزمایش هورمونی
  • اسکن تصویربرداری

آزمایش هورمونی

پزشکان آزمایش خون را سفارش می دهند، مخصوصا برای این که افزایش سطح IGF-1. را بررسی کنند. در برخی موارد نادر، معمولا در زنان قبل از یائسگی، سطح GH می‌تواند بالا باشد حتی اگر سطح IGF-1 طبیعی باشد. این وضعیت، پدیده مقاوم به استروژن است.

به طور معمول، غده‌های هیپوفیز GH را به صورت پراکنده ترشح می‌کند، به این معنی که سطح آن به طور قابل توجهی در طول روز افزایش و کاهش می‌یابد. این امر به دو صورت تشخیص را تحت تأثیر قرار می‌دهد:

  • تشخیص اکرومگالی به واسطه اندازه گیری تصادفی GH دشوار است، زیرا اندازه گیری در یک زمان به طور قابل توجهی از یک زمان دیگر متفاوت است.
  • همچنین انتشار GH به طرز چشمگیری پس از مصرف مقدار زیادی قند کاهش می‌یابد، در حالی که سلول‌های توموری این ویژگی را نشان نمی‌دهند. این کاهش قابل انتظار در تولید هورمون در تشخیص اکرومگالی مفید است.

IGF-1  به صورت ثابت تری آزاد می‌شود. سطح آن به سرعت بالا و پایین نمی رود، و هورمون بهتری برای اندازه گیری و غربالگری آکرومگالی می‌باشد.

ممکن است از شما خواسته شود یک آزمایش تحمل گلوکز خوراکی (OGTT) انجام دهید تا تشخیص را تایید کند. نوشیدن 75 گرم محلول گلوکز باید سطح GH را به کمتر از یک نانوگرم در هر میلی لیتر کاهش دهد. در افراد دچار آکرومالی، این کاهش اتفاق نمی‌افتد و در واقع می‌تواند افزایش یابد.

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (ام آر آی)

یکی از روش‌هایی که ما برای تشخیص تومورهای هیپوفیز استفاده می‌کنیم، اسکن تصویر برداری رزونانس مغناطیسی از غده هیپوفیز است. ما از یک پروتکل غده هیپوفیز ویژه MRI برای تجسم صحیح تومور استفاده می‌کنیم. تومورهای کوچکتر ممکن است با استفاده از اسکن کامپیوتری (CT) قابل مشاهده نباشند. اکثریت قریب به اتفاق (90٪) تومورهای ترشح کننده  GH، ماکروآدنوم هستند

گزینه‌های درمانی


درمان بهینه اکرومگالی بستگی به عوامل متعددی دارد از جمله:

  • اندازه و محل تومور
  • سن و وضعیت پزشکی بیمار

تومورهای مهاجم ممکن است به صورت جراحی درمان نشوند.

به طور معمول بیش از یک متخصص در درمان آدنوم‌های هیپوفیز دخیل هستند. در برنامه تومور غده هیپوفیز، تیم پزشکی شما شامل یک متخصص غدد می‌باشد که متخصص غدد نورولوژیک نامیده می‌شود و تخصص خاصی در درمان آکرومگالی دارد.

گزینه‌های درمان عبارتند از:

  • عمل جراحي
  • دارو
  • پرتو درمانی

 

پزشک شما ممکن است جراحی برداشتن تومورها را به عنوان بهترین راه برای درمان شما پیشنهاد کند. با این وجود اگر تومور در خارج از ناحیه سلا (فضایی که به طور طبیعی غده هیپوفیز در آن قرار دارد) حمله کرده باشد، شانس کمتری برای درمان جراحی وجود دارد. در این حالت، پزشک ممکن است گزینه‌های درمانی دیگر مانند دارو یا پرتودرمانی را توصیه کند.

بیماران باید به شدت به دنبال درمان توسط یک جراحی مغز و اعصاب با تجربه باشند، که سالانه جراحی‌های هیپوفیز بسیاری را انجام می‌دهد. مطالعات نشان داده‌اند:

  • اولین عمل جراحی بیشترین شانس درمانی را به همراه دارد، در حالی که میزان درمان با عمل جراحی دوم یا سوم بسیار پایین است.
  • تکنیک‌های جدیدتر جراحی، مانند روش آندوسکوپی بسط از راه بینی، جراحان را قادر می‌سازد تا تومورهای هیپوفیزی را درمان کنند که پیش از این غیر قابل برداشت بودند (تصور می‌شد که نمی‌توانند با جراحی حذف شوند).
  • درمان طولانی مدت اکرومگالی بعد از جراحی تقریبا در 80 تا 85 درصد از بیماران دارای تومورهای کوچکتر (میکرو ادنم) و حدود 50 تا 60 درصد از بیماران دارای تومورهای بزرگتر (ماکرو ادنوم) انجام می‌شود.

اگر آدنوم‌های هیپوفیز نیاز به عمل جراحی داشته باشند، معمولا بهترین روش از طریق بینی می‌باشد. جراحان مغز و اعصاب ما که در جراحی تومورهای هیپوفیز متخصص هستند، در روش‌های اندوسکوپی اندونزال تهاجمی مهارت دارند. این روش تومور را حذف می‌کند در حالی که عوارض، زمان بستری و ناراحتی را به حداقل می‌رساند. این تکنیک پیشرفته نیاز به مهارت و تجهیزات تخصصی دارد.

تومورهای بسیار بزرگ که به داخل حفره مغزی گسترش می‌یابند ممکن است برای برداشته شدن تومور، نیاز به باز کردن جمجمه (کرانیوتومی) داشته باشند. جراحان ما همچنین در انجام "کرانیوتومی" کی هول" حداقل تهاجمی متخصص‌اند، و از یک برش کوچک که زیر ابرو پنهان می‌شود، استفاده می‌کنند.

در سال‌های اخیر، درمان پزشکی اکرومگالی بهبود یافته است. در برخی موارد، پزشکان از دارو و نه عمل جراحی به عنوان اولین دوره درمان استفاده می‌کنند. با این حال، در بسیاری از موارد، بیماران هم نیاز به درمان‌های پزشکی و هم روش‌های جراحی برای کنترل اکرومگالی دارند.

داروها عبارتند از:

  • تزریق سوماتوستاتین (اکترئوتید، لانرئوتید)، معمولا به صورت ماهیانه به بیماران تزریق می‌شود، و تولید هورمون رشد در حدود 70 درصد از بیماران را متوقف می‌کند.

o کاهش چشمگیر تومور در 30 تا 50 درصد بیماران رخ می‌دهد.

o تزریق اغلب علائم تورم بافت نرم، سردرد، درد مفصلی و آپنه خواب را بهبود می‌بخشد.

o بیماران به درمان همیشگی با سوماتوستاتین نیاز دارند.

  • داروهایی که فعالیت هورمون رشد را بر روی سلول‌های کبدی متوقف می‌کنند، مانند تزریق روزانه پگویسومانت. هنگامی که موثر باشد، سطح IGF-1 می‌تواند عادی شود، اما سطح هورمون‌های رشد همچنان بالا باقی می‌ماند.
  • داروهایی مانند کابرگولین که اثر دوپامین را شبیه سازی می‌کند، در تعداد کمی از بیماران موثر است. این داروها همان داروهایی هستند که برای درمان پرولاکتینوم استفاده می شوند

برای برخی از بیماران، عمل جراحی یا دارو برای کنترل اکرومگالی کافی نیست. در این موارد، پزشکان ممکن است رادیو تراپی استریوتاکتیک را توصیه کنند. رادیو تراپی استریوتاکتیک روشی است که در آن پزشکان دوز شدیدی از تابش را به تومور می‌تابانند. این درمان به منظور کاهش سطح GH و IGF-1، به طور متوسط 18 ماه طول می‌کشد.

پرتو تابشی فقط برای هدف قرار دادن تومور طراحی شده است. ساختارهای اطراف مغز فقط یک بخش از دوز تابشی را دریافت می‌کنند و به غیر از غده هیپوفیز طبیعی، به طور معمول آسیی نمی‌بینند.

نتیجه پرتو درمانی این است که می‌تواند نارسایی هیپوفیز را به تاخیر اندازد. این وضعیت معمولا چندین سال بعد از درمان اتفاق می‌افتد و بنابراین پیگیری طولانی مدت با یک متخصص غدد لازم است. جایگزینی هورمون نیز ممکن است مورد نیاز باشد.